结控项目管理

 工作流程

单位/科室

项目工作要点

转诊

县区级结防机构

结

核

科

填写“中国全球基金结核病项目耐多药肺结核可疑者管理信息卡”（一式两份），一份由县区级结防机构保管，另一份由县区结防机构工作人员携带此卡以及耐多药肺结核可疑者的阳性痰标本3日内送至市结防所。

接诊

市

结

防

所

结

核

科

填写“中国全球基金结核病项目耐多药肺结核可疑者登记本”、开具痰涂片、痰培养检查单。

结

核

科

痰培养阳性的患者由结核科开具药敏试验检查单。

实

验

室

各项痰标本检查结果均需在相应的实验室登记本上记录，实验室工作人员将“耐多药肺结核痰标本培养检查单”反馈给结核科医生。

确诊

结

核

科

如患者对异烟肼、利福平同时耐药，即可诊断患者为耐多药肺结核患者。由结核科医生通知县区级结防机构。耐多药肺结核患者一旦确诊，无论是否纳入项目进行治疗，均需在“中国全球基金结核病项目耐多药肺结核患者登记本”上进行登记并建立病案记录。因为某种原因（等待辅助检查结果期间或因患者自身原因暂时不能接受耐多药治疗等）患者暂时不能治疗，则在纳入治疗后再登记并建立病案记录，如超过6个月仍不能纳入项目治疗则登记在患者登记本上并建立病案记录，注明未治疗原因。病案记录由市结防所结核科医师负责填写。

纳入

专家小组

讨论同意纳入或排除

患者

签署知情同意书；项目提供药品能组成4种有效药品的治疗方案。

管治

市结

防所

对纳入的耐多药肺结核患者填写“耐多药肺结核患者登记本”、“耐多药肺结核患者病案记录”，同时把“耐多药肺结核患者管理通知单”送至患者所在地的县区级结防机构。

县

区

级

结

防

机

构

1、县区级结防机构收到地市“耐多药肺结核患者管理通知单”，在“耐多药肺结核患者管理信息卡”上登记，通知患者到地市结防那个机构就诊，并按照专家小组制定的化疗方案落实督导治疗；

2、县区级结防机构负责对本辖区内所有纳入治疗的耐多药肺结核患者提供全程DOT，每一次督导患者服药后应填写“耐多药肺结核患者服药卡”并将服药卡于下月5日前交市结防所作为病案记录的重要依据；

3、治疗期间患者需携带“患者复查预约单”定期到市结防所随访。

4、治疗过程中督导人员应密切观察患者的治疗情况，对于出现不良反应的及时通知县区结防机构、市结防所，市专家小组讨论采取相应处理措施。

5、患者每治疗三个月，市专家小组对患者治疗效果进行评估，将讨论内容以及意见记录在病案和会诊记录单上。

中心人民医院

市结

防所

1、    患者住院需经市专家小组讨论决定，由市结防所开具“耐多药肺结核患者住院通知单”（一式两份），一份由市结防所保存，另一份由患者交给中心人民医院，作为患者免费住院治疗的凭证。

2、    一般情况住院时间为一个月，根据病情可适当调整。治疗期间需要再次住院治疗的患者须经市专家小组讨论决定；住院期间患者的治疗与管理由医院负责，痰涂片和痰培养由市结防所负责，其他的化验检查由市中心人民医院负责。主管医生根据患者治疗情况需要，随时向市专家小组汇报治疗管理情况；患者住院期间执行直接面视下督导服药，住院期间患者抗结核药品由市结防所提供，“耐多药肺结核患者服药卡”由主管医生填写，出院时“耐多药肺结核患者服药卡”转交市结防所医生；患者出院前，主管医生向督导人员交接治疗管理情况。

3、患者出院须经市专家小组讨论确定是否可以出院；出院时医院主管医生填写“耐多药肺结核患者出院通知单”（一式三份），一份由医院保存，另两份分别交给市结防所以及患者。市结防所通知县区级结防机构，由县区级结防机构通知督导医生。

市

结

防

所

1、痰涂片：治疗前和注射期每月一次，非注射期每两个月一次。

2、痰培养：治疗前和注射期每月一次，非注射期每两个月一次。

3、肝功能：治疗前检测1次（包括乙肝抗原以及抗体）；治疗期间每月检测1次；具有肝功能损害危险患者，或出现肝功能损害症状的患者，可适当增加监测频率、如1次/2周；

4、肾功能：治疗前检测1次；注射期每月1次，使用卷曲霉素的患者根据情况每1-2周检查一次；非注射期由市专家小组确定检查的频率；

5、血尿常规：治疗前检测1次；治疗期间每月1次，必要时适当增加监测频率；

6、电解质（钾、钠、氯等）：治疗前检测1次，使用卷曲霉素者时每月1次。

7、胸片：治疗前1次；以后每3个月1次；

8、TSH（促甲状腺激素）：治疗前检查1次；使用丙硫异烟胺或PAS时必要时检查；以后每6月检查1次；有甲状腺功能减退症状或体征时每月检查1次；

9、听力、视野与色视：治疗前检查；治疗期间由地市专家小组确定治疗后检查的频率；

10、体重：治疗前；注射期每月1次；后为每2个月1次。

督导

市结防所

市项目办每年对每个项目县督导4次。